姓名

性别

出生

年月

是否遵纪守法

身体状况

政治面貌

身份证号

单位

职务

身份

机关单位工作人员（　）、企业单位工作人员（　）、农村群众（　）、学生（　）、人大代表（　）、政协委员（　）、其他＿＿＿＿＿＿［可多项选择］

联系　地址

联系

电话

其他需要说明的事项

 ―

本人自愿参加报名，以上所填信息真实无误。如入选评议团成员，服从组委办活动安排。

　　　　　　　本人签字：＿＿＿＿＿＿

备注：1、请于6月25日下午5点前将报名表寄到组委办，以收到时间为准。

2、联系电话：84662915、84662614

3、联系地址：中共磐安县委宣传部文明办，邮编322300