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从“护士发错药后”说起
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  最近,在网上看到这样一篇文章:美国一护士发错药后马上向医院报告,医院管理部门首先问责护理部,经调查认为护理部人员调配失误,没有根据临床需要适时增加人手,造成护士工作量加大,劳累过度;然后问责了医院人力资源部门的心理咨询机构,调查结果认为“医院的心理专家没有及时发现护士的家庭问题,对她进行帮助”;最后还问责制药厂,调查部门经过把护士发错的药放在一起进行对比,发现几种常用药的外观、颜色相似,容易混淆,随后向药厂发函:建议改变常用药片外包装,或改变药的形状,尽可能减少护士对药物的误识。最后,因发错药而引起的赔偿事宜,也由保险公司解决了。医院还对护士的家庭问题进行了帮助和解决。调查结束后,这件事没有对护士产生不良影响,反而督促她在以后工作中更加认真细致。从此以后,她没有发生类似错误。

  美国护士发错药后的处理结果让我们非常羡慕。但长期以来,我国传统的文化已形成了对安全事故处理的共识,即处罚。许多管理者认为只要有了差错就惩罚,才会减少犯错的次数。然而“人非圣贤,孰能无过”?这样的惩罚制度不能凸显人性化,最后的结果往往是选择瞒天过海,导致安全事故频频发生。当然,也有少数部门已在学习美国的做法。如,某医院一名护士在推患者去做检查的路上,轮椅意外翻了,护士一方面赶紧带患者请医生全面检查,以确诊是否摔伤,另一方面将此事上报医院。护士长得知消息后,马上检查了推车,发现轮子不太灵活;医院管理者也到现场巡查,发现此处是两座楼的交接处,地面不平。医院调查后认为管理者应负主要责任。第二天,检修人员检查了全院的推车,对不平地面作了修整,并挂起“小心地面不平”的警示牌;还要求再推轮椅时,车前车后两个人慢慢推。事后,这个小意外得到患者和家属的谅解,而医院再也没发生类似的事故。

  这个例子说明安全事故的发生是多方面因素造成的。如果管理者首先思考管理层面在安全事故中应负的责任,从中找原因、吸取教训,不断改进,将对人民生命和财产的损害降到最低。这种从源头纠错的做法才是人性化管理的体现。这样不仅能够及时发现解决问题,也会给大家一个如实上报安全事故的信心,保证不犯类似错误。因此,建议管理者要妥善对待安全事故,对不安全的生产行为首先考虑从源头改进。例如,护士配发药物时常因为被打扰造成失误,因此医院在发药、配药时,应要求护士穿“配发药中请勿打扰”的背心,以示提醒。同时,要鼓励主动报告安全隐患和安全事故。各单位要建立多途径的安全隐患和安全事故报告系统,如通过网络、通讯、信件等形式为职工提供实名或匿名报告平台,同时采取科学的安全事故分析法和有效的改进措施。发生了安全事故或发现安全隐患,由报告人填写书面安全事故和安全隐患报告,包括具体时间、地点、过程、采取的措施等内容。一般安全事故在1~2小时内报告,重大事故应在处理的同时马上口头报告相关职能部门,而职能部门接到报告后应及时与报告人联系,了解详细情况,分析事故发生的原因、影响因素,提出改进建议,然后反馈给报告人,制定改进措施。之后,定期将安全事故和安全隐患报告汇总后进行根本原因分析,发布警示信息,完善制度、流程、人员配置等系统方面的改进,并跟踪整改落实情况。对主动报告安全事故和安全隐患或者及时整改的科室、个人给予表扬与奖励。这样,安全事故就能得到有效遏止。

 
编辑:陈兆贤   孔海燕 作者: 陶宝东 来源: 磐安新闻网  2013-05-22 08:33
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